A ondansetrona, na apresentação de comprimidos de desintegração oral, é indicada para prevenir e tratar náuseas e vômitos em adultos e crianças acima de seis meses.
A ondansetrona tem sido utilizada em obstetrícia, em fases iniciais da gestação, sempre com orientação médica, nos casos de vômitos que não melhoram com mudanças de hábitos alimentares ou outras medicações prescritas como primeira linha de tratamento para vômitos na gravidez.
Contudo, recentemente a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou nota de alerta para o risco do uso de ondansetrona em gestantes.
Mas a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) pronunciou-se em carta a classe médica destacando que: “enquanto não houver outras evidências, orienta prudência com divulgação desses resultados e não vê motivo para o não uso da Ondansetrona na gravidez, prestando esclarecimento para gestantes sobre o baixo risco de malformações, deixando seu uso, preferencialmente, quando medidas de apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não mostrarem sucesso.”
Os leitores poderão conferir, neste material, as pesquisas que atestam o uso seguro da ondansetrona, comunicado da Febrasgo e de outras entidades favoráveis a segurança do uso na gestação, como age a ondansetrona, quando é indicado, interações medicamentosas e posologia.
Como age a ondansetrona?
Certos tratamentos médicos, como quimioterapia, radioterapia e algumas cirurgias, podem levar o organismo a liberar serotonina, substância capaz de provocar náuseas e vômitos.
Nesse sentido, a ondansetrona pertence a um grupo de medicamentos chamados de antieméticos. Assim sendo, bloqueia, de forma seletiva, a ação dessa substância, evitando, portanto, esse tipo de sintoma, no caso náusea e vômito.
Sob a forma injetável, afirma-se que a ondansetrona possui um rápido início de ação. Por isso, pode ser administrada não apenas na indução da anestesia, como também imediatamente antes da quimioterapia ou radioterapia, conforme o caso.
Como usar este medicamento?
Quando em forma de comprimidos orodispersíveis, deve-se remover o medicamento da embalagem com as mãos secas, e colocá-lo, imediatamente, na ponta da língua, para que este se dissolva em segundos e seja engolido com a saliva. Em princípio, não é necessário ingerir com líquidos.
Quais as contraindicações do cloridrato de ondansetrona?
Este medicamento é contraindicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula.
Qual a posologia indicada para a ondansetrona em comprimido orodispersível?
Quimioterapia altamente emetogênica (que provoca vômito). Uso adulto: dose única de 24 mg de ondansetrona (três comprimidos de 8 mg) administrado 30 minutos antes do início da quimioterapia do dia.
Quimioterapia moderadamente emetogênica. Uso adulto: 8 mg de ondansetrona (um comprimido de 8 mg), duas vezes ao dia. A primeira dose deve ser administrada 30 minutos antes do início da quimioterapia emetogênica (que provoca vômito), com dose subsequente 8 horas após a primeira dose. Ademais, recomenda-se administrar 8 mg de ondansetrona, duas vezes ao dia (a cada 12 horas), durante um ou dois dias após o término da quimioterapia.
Uso pediátrico, para pacientes com 11 anos ou mais: em princípio, recomenda-se a mesma dose proposta para adultos.
Uso pediátrico, para crianças de 2 a 11 anos de idade: recomenda-se administrar a dose de 4 mg de ondansetrona (1 a 2 comprimidos de 4mg), 3 vezes ao dia (a cada 8 horas) durante 1 a 2 dias após o término da quimioterapia.
Prevenção de náusea e vômito associado a radioterapia, tanto em irradiação total do corpo, fração de alta dose única ou frações diárias no abdome.
Uso adulto: 8 mg de ondansetrona (um comprimido de 8 mg), três vezes ao dia.
Para irradiação total do corpo:
8 mg de ondansetrona (um comprimido de 8 mg), uma a duas horas antes de cada fração de radioterapia aplicada em cada dia.
Para radioterapia do abdome em dose única elevada:
8 mg de ondansetrona (um comprimido de 8 mg), de uma a duas horas antes da radioterapia, com doses subsequentes a cada oito horas após a primeira dose, durante um a dois dias após o término da radioterapia.
Para radioterapia do abdome em doses fracionadas diárias:
8 mg de ondansetrona (um comprimido de 8 mg), 1 a 2 horas antes da radioterapia, com doses subsequentes a cada 8 horas após a primeira dose, a cada dia de aplicação da radioterapia.
Uso pediátrico:
Para crianças com 2 a 11 anos de idade, recomenda-se a dose de 4 mg de ondansetrona (um comprimido de 4 mg), três vezes ao dia. Em síntese, a primeira deve ser administrada de uma a duas horas antes do início da radioterapia, com doses subsequentes a cada oito horas após a primeira dose. Recomenda-se, ainda, administrar 4 mg de ondansetrona, três vezes ao dia (a cada oito horas) durante um a dois dias após o término da radioterapia.
Para pacientes com 11 anos ou mais: recomenda-se a mesma dose proposta para adultos.
Qual a posologia indicada de ondansetrona comprimidos orodispersíveis para adultos e crianças na prevenção de náusea e vômito em geral?
USO ADULTO
16mg de ondansetrona (dois comprimidos de 8 mg).
USO PEDIÁTRICO – PARA PACIENTES MAIORES DE 11 ANOS
Recomenda-se a dose de 4 a 8mg de ondansetrona.
USO PEDIÁTRICO – PARA CRIANÇAS DE 6 MESES A 2 ANOS
Recomenda-se a dose de 2 mg de ondansetrona.
USO PEDIÁTRICO – PARA CRIANÇAS DE 2 A 11 ANOS
Recomenda-se a dose de 4 mg de ondansetrona.
Qual a posologia indicada de ondansetrona comprimidos orodispersíveis para adultos e crianças na prevenção de náusea e vômito no pós-operatório?1
Utilizar a mesma dose descrita para todas as idades (citadas acima). Deve-se, ainda, administrar uma hora antes da indução da anestesia.
*Álcool, temazepam, furosemida, tramadol ou propofol
Estudos específicos demonstraram, em síntese, que não há interações farmacocinéticas quando a ondansetrona é administrada com estas substâncias.
*Apomorfina
Tendo como base os relatos de hipotensão profunda e perda de consciência quando ondansetrona foi administrado com cloridrato de apomorfina, o uso concomitante dessas substâncias é contraindicado.
*Fenitoína, carbamazepina e rifampicina
Em pacientes tratados com estes fármacos, o clearance (capacidade do organismo em eliminar um fármaco) oral da ondansetrona foi aumentado e, ao mesmo tempo, as concentrações plasmáticas reduzidas.
*Fármacos serotoninérgicos
Síndrome serotoninérgica (incluindo estado mental alterado, instabilidade autonômica e anormalidades neuromusculares) tem sido descrita após o uso concomitante de ondansetrona e outros fármacos serotoninérgicos, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN).
*Tramadol
Dados de estudos pequenos indicam que a ondansetrona pode reduzir o efeito analgésico do tramadol.
Quais as reações adversas para as soluções injetáveis?
Reação muito comum (> 1/10): cefaleia.
Reações comuns (>1/100 e < 1/10): sensação de calor ou rubor; constipação; reações no local da injeção intravenosa.
Reações incomuns (>1/1.000 e < 1/100): convulsão; transtornos do movimento (inclusive distúrbios extrapiramidais, tais como crises oculógiras (reação distônica para certas drogas ou condições médicas caracterizadas por um desvio prolongado involuntário acima dos olhos), reações distônicas e discinesia, observados sem evidências definitivas de persistência de sequelas clínicas); arritmias; dor torácica; bradicardia; hipotensão; soluços; e aumento assintomático de testes funcionais hepáticos.
Reações raras (>1/10.000 e < 1/1.000): reações de hipersensibilidade imediata, às vezes grave, inclusive anafilaxia; tontura predominantemente durante a administração intravenosa rápida; distúrbios visuais passageiros (como visão turva), predominantemente durante a administração intravenosa; e prolongamento do intervalo QT (medida feita em um eletrocardiograma usado para avaliar algumas das propriedades elétricas do coração).
Reações muito raras (< 1/10.000): cegueira passageira, predominantemente durante a administração intravenosa; além de erupção cutânea tóxica. A maior parte dos casos de cegueira relatados foi resolvida em até 20 minutos.
Quais reações adversas podem ocorrer com o uso de ondansetrona comprimidos orodispersíveis?
Cefaleia, constipação, fadiga, diarreia, exantema cutâneo (erupções cutâneas vermelhas), broncoespasmo (chiado no peito) e anafilaxia (reação alérgica grave).
Ondansetrona dá sono?
Em testes psicomotores, a ondansetrona não comprometeu o desempenho do paciente nessas atividades ou provocou sedação.
A ondansetrona é segura no uso durante a gravidez?
A ondansetrona tem sido utilizada em obstetrícia, geralmente em fases iniciais da gestação, sempre com orientação médica. É usada nos casos de vômitos que não melhoram com medidas adotadas como: mudanças de hábitos alimentares ou outras medicações prescritas. Entre elas, primeira linha de tratamento para vômitos na gravidez.
Contudo, no dia 12 de setembro de 2019, a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) publicou uma nota informativa. Nela, proibia o uso de ondansetrona durante a gravidez.
Neste ínterim, o motivo dado pela entidade foi o risco aumentado não apenas de defeitos de fechamento orofacial, como também malformações cardíacas, especialmente no primeiro trimestre da gestação.
Nesse sentido, diante dos supostos riscos citados pela agência espanhola, em outubro de 2019, a Anvisa publicou uma nota de alerta para o risco de defeitos de fechamento orofacial, principalmente casos de fenda palatina, identificados em filhos de mulheres expostas, durante o primeiro trimestre de gravidez, ao tratamento com a ondansetrona.
A Agência orientou que profissionais prescritores devem ter cautela em relação à indicação do referido medicamento para mulheres no primeiro trimestre de gravidez. Enquanto isso, prossegue com as investigações relacionadas ao caso.
Contudo, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) pronunciou-se em carta a classe médica:
“Enquanto não houver outras evidências, orienta prudência com divulgação desses resultados e não vê motivos para o não uso da Ondansetrona na gravidez, prestando esclarecimento para gestantes sobre o baixo risco de malformações, deixando seu uso, preferencialmente, quando medidas de apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não mostrarem sucesso”.
Em novembro em 2019, nova publicação do mesmo grupo que apontou pequeno risco em relação a alterações orofaciais, utilizando mesmo sistema de banco de dados, agora especificamente analisando as pacientes gestantes que foram medicadas com ondansetrona injetável com absoluto controle da administração e uso pela paciente, com maior exposição ao fármaco.
Nesta publicação, os autores não encontraram nenhuma sugestão de efeitos teratogênicos no grupo exposto. Declararam, assim, que não haveria, nesse sentido, indícios deste efeito no uso do fármaco em gestantes do 1º trimestre (malformações em geral, cardíacas ou orofaciais).
Por que outras associações da área da saúde não se mostram contrárias ao uso da ondansetrona na gestação?
Diante das últimas notícias sobre a ondansetrona, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) publicou uma nota. O comunicado afirma, em primeiro lugar, “não ver motivos” para interromper o uso de ondansetrona neste período, principalmente no 1º trimestre.
Acompanhe, na íntegra, a declaração da Febrasgo:
“Uma intercorrência frequente na gravidez, a êmese/hiperêmese gravídica, é preocupação permanente e atual de todos os obstetras e pesquisadores que atuam na saúde da gestante, muito se avançou no seu tratamento, mas ainda não é suficiente.
Nos últimos anos observou-se uma superioridade do efeito antiemético entre as usuárias de ondansetrona e com baixos efeitos colaterais quando comparados aos outros antieméticos, o que fez rapidamente tornar a ondansetrona o medicamento mais frequente prescrito para náuseas e vômitos durante a gravidez no mundo.
No entanto, no dia 12 de setembro de 2019, a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) publicou uma nota informativa proibindo o uso de ondansetrona durante a gravidez, pelo risco aumentado de defeitos de fechamento orofacial e malformações cardíacas, especialmente no primeiro trimestre. Recomendando ainda que as mulheres em idade fértil em uso desse medicamento sejam informadas dos riscos e que utilizem medidas contraceptivas seguras.
Essa nota da AEMPS foi baseada em dois estudos retrospectivos recentes conflitantes e controversos. O primeiro encontrou que o uso da ondansetrona no primeiro trimestre está associado com um pequeno risco de fendas orais, principalmente fenda palatina, mas não com defeitos cardíacos.
O segundo estudo mostrou um aumento de defeitos cardíacos, mas não de defeitos de fendas orais. No estudo que apresentou aumento absoluto do risco de fissura orofacial e/ou palatina, esse aumento foi muito pequeno, afetando aproximadamente 14 por 10.000 nascimentos, em comparação com uma taxa de 11 por 10.000 dos recém-nascidos não expostos.
Isso equivale a três casos adicionais de fenda orofacial por 10.000 gestantes que usam ondansetrona durante o primeiro trimestre. Esse mesmo estudo concluiu que quando os resultados são ajustados para um grande número de variáveis relevantes, não se encontra aumento de malformações no grupo daquelas que usaram a Ondansetrona.
A Febrasgo, enquanto não houver outras evidências, orienta prudência com divulgação desses resultados e não vê motivo para o não uso da ondansetrona na gravidez, prestando esclarecimento para gestantes sobre o baixo risco de malformações, deixando seu uso, preferencialmente, quando medidas de apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não mostrarem sucesso”.
A posição da rede Europeia de Serviços de Informação sobre Teratógenos, da qual o Sistema Nacional de informação sobre Teratógeno (ENTIS/SIAT) e compartilhada pela Sociedade Brasileira de Genética Médica e Genômica (SBGM) é de que “o uso de ondansetrona deve ser colocado como segunda linha no tratamento de náusea e vômito na gravidez”.
Acompanhe a nota na íntegra da SBGM:
“Ondansetrona é um antagonista do receptor 5HT-3 usado no tratamento de náusea e vômito.
Recentemente, alertas foram emitidos por diferentes agências de farmacovigilância internacionais, contraindicando seu uso na gravidez após a publicação de dois estudos que incluíram aproximadamente 160.000 exposições de primeiro trimestre a ondansetrona.
Um destes estudos identificou um pequeno, porém significativo aumento de fendas lábio-palatinas, enquanto o outro identificou um pequeno aumento em defeitos cardíacos.
Ainda que os achados do estudo de fendas lábio-palatinas sejam robustos, o risco absoluto de fendas orofaciais após o uso durante o primeiro trimestre foi muito pequeno, afetando aproximadamente 14 em 10.000 nascimentos comparado com 11 em 10.000 no grupo não exposto.
Isto significa apenas três casos adicionais em 10.000 mulheres que usaram ondansetrona durante o primeiro trimestre. Adicionalmente este mesmo estudo não detectou aumento de risco para defeitos cardíacos após o ajuste para diferentes co-variáveis (RR ajustado 1,01 IC95% 0,92-1,12).
O uso de ondansetrona tem aumentado muito nos últimos anos especialmente em mulheres grávidas por sua eficácia e menores efeitos colaterais, o que permitiu números amostrais muito grandes para estudo, comparativamente a outros antieméticos em termos de segurança na gravidez.
Por esta razão, a Rede Europeia de Serviços de Informação sobre Teratógenos (ENTIS), da qual o Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) é afiliado, não apoia as contraindicações durante a gravidez.
Esta posição é baseada na convicção de que a suspensão do uso de ondansetrona pode levar a terapêuticas menos eficazes para o controle de náusea e vômitos durante a gravidez com aumento de morbidade materna e risco fetal.
Além disto, o risco adicional, se real, é muito pequeno e não justifica exacerbada preocupação por parte de agentes regulatórios, de médicos e de mulheres que podem se beneficiar com seu uso ou já usaram esta medicação.
Desta forma, a posição do ENTIS/SIAT e compartilhada pela SBGM é de que o uso de ondansetrona deve ser colocado como segunda linha no tratamento de náusea e vômito na gravidez.
As mulheres grávidas devem ser orientadas claramente sobre os benefícios desta medicação e o pequeno (se verdadeiro) risco de fissuras lábio-palatinas.
Ondansetrona deve ter seu uso indicado no tratamento de náusea e vômitos grave na gravidez se antieméticos tradicionais como metoclopramida ou doxilamina/piridoxina forem ineficazes”.
A ENTIS reiterou, ainda, em seu comunicado oficial, acreditar que a limitação no uso de ondansetrona neste período “resultaria em um controle menos eficaz da náusea e vômito materno, aumento da morbidade maternal e aumento do risco de término de gravidezes desejadas”.
A entidade também disse que deseja “minimizar a preocupação inevitável e desproporcional gerada pelas mudanças propostas à literatura do produto para mulheres que tomaram o ondansetrona no primeiro trimestre”.
Além disso, mais de 1.700 estudos científicos atestam o uso seguro de ondansetrona em todo o mundo, segundo a base de dados PubMed e no portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)5.
Conclusão
A ondansetrona é um medicamento indicado não apenas na prevenção, como também no tratamento de náuseas e vômitos em geral. É, igualmente, indicada para quadros induzidos por quimioterapia, radioterapia ou relacionados ao pós-operatório, ora em adultos, ora em crianças.
Apesar da Anvisa ter publicado uma nota de alerta para o risco em gestantes, a Febrasgo, a SBGM, a ENTIS/SIAT não se mostram contrárias ao uso deste medicamento.
Em primeiro lugar, a ENTIS reiterou, inclusive, em comunicado oficial, acreditar que esta limitação no uso de ondansetrona neste período “resultaria em um controle menos eficaz da náusea e vômito materno, aumento da morbidade maternal e aumento do risco de término de gravidezes desejadas”.
Nesta reportagem, os leitores puderam conferir ainda, com detalhes, como age este medicamento – seja em soluções injetáveis ou em comprimidos. Puderam ver, ainda, quando é indicado, mecanismos de ação, formas de uso, contraindicações e interações medicamentosas. Também foi possível acompanhar as últimas notícias a respeito do uso da ondansetrona na gestação.
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